Image default
Sức khỏe

UNG THƯ VÚ: triệu chứng, giai đoạn và các phương pháp điều trị hiện nay

UNG THƯ VÚ

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú là loại UNG THƯ phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ vào năm 2008 có 184.450 trường hợp mới mắc và 40.930 phụ nữ chết vì căn bệnh này. Tại Việt Nam, theo thống kê giai đoạn 2001 – 2004, tỷ lệ nắc UNG THƯ vú các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UNG THƯ ở nữ và ở các tỉnh phía Nam là 16,3/100.000 đứng hàng thứ hai sau UNG THƯ cổ tử cung.

Tham khảo: Thuốc Sorafenat điều trị ung thư gan

Thuốc Geftinat điều trị ung thư phổi

Trong các yếu tố nguy cơ gây UNG THƯ vú, yếu tố nổi bật nhất là tiền sử gia đình có người mắc UNG THƯ vú, đặc biệt trong gia đình có từ 2 người mắc UNG THƯ vú trở lên ở lứa tuổi trẻ. Người ta cũng tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen ức chế u BRCA-1 và BRCA-2 nằm trên nhiễm sắc thể 17 và 13 với UNG THƯ vú, UNG THƯ buồng trứng và một số loại UNG THƯ khác. Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu tiên sớm, sinh con đầu lòng muộn và bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố tăng nguy cơ mắc UNG THƯ vú. Ở nam giới chiếm dưới 1% trong tổng số bệnh nhân mắc căn bệnh này.

Các phương pháp sàng lọc phát hiện sớm UNG THƯ vú bằng tự khám vú hàng tháng, khám thầy thuốc định kỳ sau tuổi 30 và đặc biệt là chụp X-quang tuyến vú có vai trò rất quan trọng trong giảm tỷ lệ chết do UNG THƯ vú.

Cho tới nay, việc nghiên cứu điều trị căn bệnh này vẫn đang được tiếp tục và ngày càng hoàn thiện. Điều trị UNG THƯ vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật, xạ trị) và toàn thân (hóa trị, nội tiết, miễn dịch) cùng với thay đổi quan niệm UNG THƯ vú không phải là bệnh tại chỗ mà là bệnh toàn thân, các phương pháp điều trị hệ thống ngày càng.được áp dụng rộng rãi và đóng vai trò quan trọng trong điếu trị UNG THƯ vú.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân cần được khám lâm sàng và khai thác tiền sử cặn kẽ, đặc biệt là tiền sử gia đình. UNG THƯ vú 2 bên chiếm khoảng 1% trong tổng số các trường hợp, chính vì vậy nên chụp tuyến vú cả hai bên người bệnh. Hình ảnh thường thấy trên phim chụp mammography là hình khối với đuôi sao, dấu hiệu co kéo tổ chức xung quanh, ngoài ra có hình ảnh can-xi hóa. Nếu trên lâm sàng nghi ngờ u ác tính nhưng trên phim mammography nghĩ tới tổn thương lành, nên tiến hành làm tế bào học hoặc sinh thiết kim để xác định chẩn đoán. Tỷ lệ âm tính giả khi chụp vú chiếm khoảng 15%.

Khi thấy hình ảnh bất thường trên phim chụp X-quang tuyến vú, bệnh nhân nên được tiến hành các xét nghiệm bổ trợ để đánh giá thêm như chụp phóng đại tuyến vú, siêu âm, sinh thiết kim dưới sự hướng dẫn của siêu âm…

Trong trường hợp cần thiết có thể tiến hành sinh thiết mở để chẩn đoán chính xác và xác định thể giải phẫu bệnh lý, cần lưu ý đường rạch sinh thiết phải phù hợp với đường mổ sau này.

2.2. Chẩn đoán TNM và giai đoạn

Khi tiến hành đánh giá TNM và giai đoạn, bệnh nhân cần được khai thác tiền sử và khám lâm sàng một cách cẩn thận, nên chú ý các nơi UNG THƯ vú thường lan tới như da, hạch nách, xương, phổi và gan. Xét nghiệm máu bao gồm cả chức năng gan, thận, chụp X-quang lồng ngực phải được coi là xét nghiệm thường quy.

Qua một số nghiên cứu cho thấy mặc dù bệnh nhân UNG THƯ vú đến ở giai đoạn sớm trên lâm sàng, bệnh nhân không đau, hàm lượng men alkalin phốt phát bình thường nhưng chụp xạ hình xương đã thấy bất thường ở 1% các trường hợp. Chính vì vậy ở các nước tiên tiến, chụp xạ hình xương được làm một cách thường xuyên cho bệnh nhân để theo dõi trong quá trình điều trị. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam nên thu hẹp phạm vi chụp xạ hình xương ở các bệnh nhân UNG THƯ vú có biểu hiện đau xương trên lâm sàng.

2.2.1. Chẩn đoán TNM

Theo phân loại TNM lần thứ 6 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2002.

T:           U nguyên phát

Tx:         Không đánh giá được u nguyên phát

To:         Không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis:        Carcinoma tại chỗ, carcinoma nội ống, carcinoma thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u

Tl:          Đường kính u < 2 cm

Tlmic:   Xâm lấn vi thể đường kính lớn nhất <0,1 cm.

T1a:       U có đường kính lớn nhất >0,1 cm nhưng < 0,5 cm.

T1b:      U có đường kính lớn nhất > 0,5 cm nhưng < 1 cm

T1c:       U có đường kính lớn nhất > 1 cm nhưng < 2 cm

T2:         U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng < 5cm

T3:         U có đường kính lớn nhất > 5cm

T4:                     U với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính cơ ngực)

T4a:      U xâm lấn tới thành ngực

T4b:      Phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da vú cùng bên

T4c:      Bao gồm cả T4a và T4b

T4d:      Ung thư vú dạng viêm

N: hạch vùng

Nx:        Hạch vùng không xác định được (ví dụ hạch đã được lấy bỏ trước đó)

No:        Không có di căn tới hạch vùng

Nl:         Di căn hạch nách cùng bên, di động

N2:        Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc hạch dính vào tổ chức khác, hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách.

N2a:      Di căn hạch nách cùng bên nhưng hạch dính nhau hoặc dính vào tổ chức khác.

N2b:      Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách

N3:        Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên.

N3a:      Di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b:      Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di căn hạch nách

N3c:      Di căn hạch thượng đòn cùng bên

M:         Di căn xa

Mx:       Không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán

Mo:       Không có di căn xa

M1:        Di căn xa

Giai đoạn

Giai đoạn

U

Hạch vùng

Di căn xa

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

IIA

T0

N1

M0

 

T1

N1

M0

 

T2

N0

M0

IIB

T2

N1

M0

 

T3

N2

M0

IIIA

T0

N2

M0

 

T1

N2

M0

 

T2

N2

M0

 

T3

N1

M0

 

T3

N2

M0

IIIB

T4

N0

M0

 

T4

N1

M0

 

T4

N2

M0

IIIC

Bất kỳ T

N3

M0

IV

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

 

3. ĐIỀU TRỊ

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực sinh học phân tử trong 25 năm gần đây đã chứng kiến một sự đảo lộn quan trọng trong điều trị UNG THƯ vú. Theo quan điểm trước đây UNG THƯ vú là một bệnh tại chỗ, tại vùng nên cần phẫu thuật càng rộng càng tốt thì nay được tiếp theo quan điểm UNG THƯ vú là một bệnh hệ thống đặc biệt khi hạch nách đã bị xâm lấn cần áp dụng phương pháp điều trị toàn thân để hoàn thiện điều trị tại chỗ.

3.1. Điều trị phòng bệnh

Một thử nghiệm lâm sàng được tiến hành tại Hoa Kỳ trên các đối tượng là phụ nữ có nguy cơ cao mắc UNG THƯ vú (tiền sử gia đình có mẹ hoặc chị em ruột mắc UNG THƯ vú, tuổi cao…) được dùng Tamoxifen 20mg/ngày kết quả cho thấy tỷ lệ mắc UNG THƯ vú giảm 45% ở nhóm dùng thuốc so với nhóm dùng placebo. Raloxifen 60 hoặc 120mg/ngày cùng được chứng minh giảm tỷ lệ mắc UNG THƯ vú ở phụ nữ hậu mãn kinh với hệ số liên quan (RR) là 0,26. Người ta cũng thấy rằng tỷ lệ mắc UNG THƯ nội mạc tử cũng thấp hơn ở nhóm dùng Raloxifen so với nhóm dùng Tamoxifen. Việc so sánh hiệu quả của 2 loại thuốc này trong kéo dài thời gian sống cho người bệnh đang được nghiên cứu.

Cắt buồng trứng hai bên ở phụ nữ đã sinh con cũng được đề cập tới, đặc biệt đối với các trường hợp đột biến gen BRCA-1. cắt tuyến vú dự phòng giảm được tỷ lệ mắc UNG THƯ vú nhất là nhóm có nguy cơ cao, tuy nhiên sẽ ảnh hương nhiều tới đời sống tâm lý của người phụ nữ, hơn nữa UNG THƯ vú cũng có thể phát triển ở phần tuyến vú còn sót lại.

3.2. Điều trị tại chỗ

Phẫu thuật đóng vai trò là phương pháp điều trị chính trong UNG THƯ vú bao gồm cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey), cắt tuyến vú kết hợp với tạo hình, phẫu thuật lấy rộng u và vét hạch nách phối hợp với xạ trị hậu phẫu. Tuy nhiên việc vét hạch nách một cách quá kỹ đặc biệt là xạ trị hậu phẫu vào hố nách sẽ làm tăng tỷ lệ phù bạch huyết gây nên to tay.

Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy các trường hợp có kích thước u dưới 4cm được điều trị bằng phẫu thuật lấy rộng u và vét hạch nách phối hợp với xạ trị cho kết quả sống thêm tương đương với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật Patey). Chống chỉ định tuyệt đối phẫu thuật bảo tồn trong các trường hợp UNG THƯ vú đa ổ, UNG THƯ vú trong 6 tháng đầu thời kỳ mang thai, có hình ảnh canxi hóa lan tỏa trên phim chụp vú và đã được điều trị bằng xạ trị vào diện vú trước đó. Chống chỉ định tương đối trong phẫu thuật bảo tồn ở các trường hợp u to, bệnh nhân có tiền sử bệnh hệ thống, u nằm dưới núm vú. Trong trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến vú có thể đồng thời làm phẫu thuật tạo hình vú hoặc tiến hành phẫu thuật tạo hình sau.

Xạ trị hậu phẫu được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn. Nhìn chung xạ trị hậu phẫu trong UNG THƯ vú góp phần làm giảm được tỷ lệ tái phát tại chỗ sau điều trị nhưng không cải thiện được thời gian sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên tỷ lệ chết do các nguyên nhân khác ngoài bệnh UNG THƯ vú cao hơn ở nhóm được điều trị bổ trợ bằng xạ trị.

Xạ trị vào thành ngực không nên được chỉ định thường xuyên sau phẫu thuật cắt tuyến vú mà chỉ nên cân nhắc cho các trường hợp vẫn nghi ngờ còn u sau mổ, hoặc ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao có di căn 1 hạch nách cùng bên trở lên hoặc kích thước u nguyên phát trên 5cm.

3.3. Điều trị toàn thân

3.3.1. Chỉ định và mục đích của điều trị toàn thân

Ung thư vú là loại UNG THƯ đáp ứng điều trị với nhiều tác nhân hóa trị và nội tiết.

a. Điếu trị nội tiết

Điều trị nội tiết được cho là có hiệu quả trong điều trị UNG THƯ vú vì mô UNG THƯ vú còn giữ lại được đặc tính nhạy cảm với nội tiết của các mô vú bình thường.

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, do sự phát triển của các tế bào UNG THƯ vú được hỗ trợ bởi các chế phẩm estrogen tiết ra từ buồng trứng nên điều trị bằng các tác nhân kháng estrogen, loại bỏ estrogen nội sinh bằng cắt buồng trứng, hoặc chặn các chê phảm estrogen bằng LHRH sẽ làm giảm sự tiến triển UNG THƯ, ít nhất cũng hạn chế được sự phát triển của các tế bào phụ thuộc estrogen. Một số cơ chế khác của các tác nhân kháng estrogen bao gồm ngăn chặn sự phát triển của yếu tố biểu mô, yếu tố chuyển dạng phát triển a (TGF-a) và kích thích yếu tố chặn biểu mô (TGF-b).

b. Hóa trị

Cũng như một số loại UNG THƯ khác, cơ sở tính hiệu quả của các tác nhân độc tế bào, trong điều trị UNG THƯ vú vẫn chưa được hiểu rõ một cách cặn kẽ, nhưng có điều rõ ràng là sự phối hợp đa hóa chất tốt hơn sử dụng một tác nhân đơn thuần. Bên cạnh đó các thuốc hóa chất có thể gây mãn kinh nhân tạo ở phụ nữ tiền mãn kinh và chính vì vậy đôi khi tác dụng của nó bao gồm cả tác dụng như điều trị nội tiết.

c. Điều trị sinh học

            Cùng với sự phát triển của kháng thể Her-2 ở người (như Trastuzumab) và các vaxin peptit Her-2, điều trị sinh học trong UNG THƯ vú đang trở thành hiện thực. Người ta vẫn còn đang nghiên cứu hiệu quả của điều trị sinh học UNG THƯ vú trong cải thiện thời gian sống và chất lượng sống cho bệnh nhân, đây là phương pháp có thể phát triển mạnh mẽ trong các năm tới.

d. Mục đích điều trị

            Mục đích điều trị toàn thân trong UNG THƯ vú khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh:

– Giai đoạn sớm: Mục đích của điều trị là loại bỏ vi di căn và phòng tái phát. Bên cạnh đó việc giảm thiểu tác dụng phụ của các tác nhân hóa chất cũng cần được đặt ra. Chính vì vậy cần nghiên cứu phác đồ và liều lượng thuộc để có thể có hiệu quả tố đa và hạn chế mức thấp nhất tác dụng phụ của thuốc.

– Giai đoạn muộn: Mục đích của điều trị thường là hạn chế sự lan tràn của tế bào UNG THƯ, giảm nhẹ các triệu chứng của bệnh, tăng cường chất lượng sống và cải thiện thời gian sống. Do vậy tác dụng phụ lâu dài qua hóa trị không đặt ra ở đây, mà cái chính là tác dụng phụ trước mắt. Như vậy cần điều chỉnh liều, thuốc làm sao để bệnh nhân có cảm giác thoải mái nhất mang lại hiệu quả cho người bệnh.

3.2.2. Các thuốc thông dụng trong điều trị ung thư vú

            Các thuôc thông dụng được dùng điều trị UNG THƯ vú bao gồm các thuốc thuộc nhóm alkyl, kháng chuyển hóa, các sản phẩm tự nhiên (kháng sinh, các alkaloids và các taxanes, hormon, kháng hormone và các tác nhân sinh học).

a. Các thuốc độc tế bào: Các tác nhân được sử dụng rộng rãi nhất bao gồm doxorubicin (Adriamycin), cyclophosphamid, methotrexate, fluorouracil, paclitaxel, doxetaxol, vinorelbin (Navelbin), thiotepa, mitoxantron và vicristin. Các tác nhân này có tỷ lệ đáp ứng dao động trong khoảng 20-40% khi dùng đơn chất. Do khi các nhân này phối hợp với nhau cho tỷ lệ đáp ứng lên tới 60-80% nên người ta ít khi sử dụng đơn hóa trị liệu trong UNG THƯ vú.

b. Các hormon và kháng hormone

Thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm này là tamoxifen, raloxifen, thuốc chặn men aromatase (anastrozol và letrozol), các progestin (ví dụ: megestrol acetat), aminoglUng thưethimid, fluoxymesteron, các chất chủ vận LHRH (leuprolid và goserelin) và prednison. Các thuốc này thường được sử dụng đơn chất, nhưng có thể phối hợp hoặc dùng sau các thuốc độc tế bào, những năm trước đây prednison ít được sử dụng, ngày nay prednison thường được sử dụng với các tác nhân độc tế bào.

c. Các tác nhân sinh học

Các thuốc như Herceptin, vaxin Her-2 peptid đang hứa hẹn nhiều khả năng trong điều trị UNG THƯ vú.

3.3.3. Điều trị toàn thân ung thư vú giai đoan sớm

Lựa chọn điều trị dựa vào kích thước u nguyên phát, tình trạng hạch vùng, tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể hormon và một số yếu tố khác. Trên thực tế người ta vẫn đang nghiên cứu để tìm ra một phác đồ điều trị thỏa đáng cho UNG THƯ vú chính vì vậy nếu có điều kiện nên khuyến khích bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm lâm sàng. Hai bảng dưới đây giúp cho việc đánh giá các yếu tố nguy cơ và lựa chọn phương thức điều trị cho bệnh nhân.

a. Hóa trị

Hóa trị được khuyến cáo dùng cho các bệnh nhân UNG THƯ vú tiền và hậu mãn kinh đã có di căn hạch nách, bất kể thụ thể hormon âm tính hay dương tính. Trong trường hợp chưa có di căn hạch nách, cũng nên hóa trị ở các bệnh nhân nhóm nguy cơ cao hơn, đặc biệt thụ thể hormon âm tính.

Hóa trị ít được dùng hơn trong điều trị bổ trợ UNG THƯ vú ở phụ nữ lớn tuổi (trên 70), đặc biệt ít sử dụng hơn nữa ở bệnh nhân có thụ thể hormon dương tính và ở nhóm nguy cơ thấp.

Bảng 1. Các yếu tố đánh giá khả năng tái phát trong ung thư vú

Các yếu tố

Tính chất

Tình trạng hạch

Nguy cơ tái phát tăng lên phụ thuộc vào tình trạng hạch nách di cân và số lượng hạch nách di cân

Kích thước u

Nguy cơ tái phát phụ thuộc vào kích thước u và độc lập với tình trạng hạch nách

Thụ thể hormon

Thụ thể hormon dương tính có tiên lượng tốt hơn

Tuổi

Phụ nữ độ tuổi từ 45-49 có tiên lượng tốt nhất

Hình thái học

Độ mô bệnh học cao, hoại tử u, xâm lấn mạch lymphô ngoại u, tăng tỷ trọng của các mạch vi thề đồng nghĩa với tiên lượng bệnh xấu

Đ DNA và khả năng tăng sinh

U ở thể lưỡng bội và có ít tế bào đang ở giai đoạn tổng hợp acid nucleic có tiên lượng tốt hơn u ở thể lưỡng bội lẻ và có nhiều tế bào đang tổng hợp acid nhân

Các oncogen

Sự khuyếch đại các gen Her-2/neu (C-erbB-2) và C-myc thường có khả năng tái phát sớm và thời gian sống ngắn hơn

 

Bảng 2. Hướng dẫn áp dụng điều trị hệ thống bổ trợ trong ung thư vú

Tình trạng u hạch

Tiền mãn kinh

Hậu mãn kinh

70 tuổi

> 70 tuổi

– Hạch nách (+):

   

TAM

+ ER và/hoặc PR (+)

HC 4 TAM hoặc

TAM hoặc

 
 

HC 4 Cắt buổng trứng 2 bên

TAM + HC

Không điều trị bổ trợ hoặc HC

+ ER và PR (-)

HC

 HC

– Hạch nách (-):

     

+ ER và/ hoặc PR (+)

     

 U < 2cm:

     

Nguy cơ thấp

Không điều trị bổ trợ

Không điều trị bổ trợ

Không điều trị bổ trợ

Nguy cơ cao

HC+TAM

TAM

TAM

U > 2cm

HC + TAM

TAM 4 HC hoặc TAM

TAM

+ ER và PR (-)

HC

HC

Không điều trị bổ trợ

 

* Dựa vào các yếu tố như U < lcm, độ mô bệnh học thấp, chỉ có 6-10% tế bào ở pha tổng hợp acid nhân

ER, PR: thụ thể hormon estrogen và progesteron

HC: điều trị bằng hóa trị

TAM: điều trị bằng tamoxifen, thường dùng sau hóa trị trong vòng 5 năm.

Một số tác giả khuyên nên dùng phác đồ AC (doxorubicin và cyclophophamid) cho các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao và CMF (Cyclophosphamid, methotrexat và fluorouracin) ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp hơn (ví dụ: hạch nách âm tính) hoặc bệnh nhân có các bệnh về tim mạch có thể dẫn tới biến chứng khi dùng doxorubicin. Người ta cùng cho rằng phác đồ có doxorubicin (như AC, CAF) có tác đụng tốt hơn phác đồ CMF trong giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống cho người bệnh. Tuy nhiên trên thực tế sự khác biệt giữa hai loại phác đồ này là rất nhỏ và độc tính của phác đồ có doxorubicin cao hơn so với phác đồ CMF. Gần đây một sô” tác giả khuyến cáo nên dùng phác đồ AC tiếp theo là Taxol cho các trường hợp đã di căn hạch nách, tuy nhiên cần phải có thời gian nghiên cứu lâu hơn nữa để có thể kết luận được liệu chu trình điều trị này là mô hình điều trị chuẩn cho bệnh nhân UNG THƯ vú di căn hạch nách hay không.

Tương tự như vậy, hóa trị liều cao kết hợp với truyền tủy tự thân hoặc truyền lại tế bào nguồn ngoại vi đang hứa hẹn cải thiện được tỷ lệ tái phát di căn và thời gian sống cho bệnh nhân nhóm nguy cơ cao.

b. Tamoxifen

Thời gian dừng trong 5 năm nếu dùng quá 5 năm cũng không làm tăng hiệu quả cho người bệnh mà làm tăng độc tính của thuốc như UNG THƯ nội mạc tử cung, huyết khối. Tamoxifen cũng được chứng minh rất có hiệu quả trên bệnh nhân UNG THƯ vú tiền và hậu mãn kinh chưa có di căn hạch nách ở nhóm nguy cơ tái phát trung bình và cao. Trước đây người ta cho rằng tamoxifen có giá trị trong điều trị UNG THƯ vú ở người già (>70 tuổi) không kể đến tình trạng hormon nhưng cho tới nay giả thuyết này không được hoàn toàn tin cậy. Đối với bệnh nhân UNG THƯ vú có thụ thể hormon dương tính tamoxifen có tác dụng hiệp đồng cộng với hóa trị liệu.

c. Đánh giá đáp ứng với điều trị

Khó có thể đánh giá được khả năng đáp ứng của điều trị toàn thân trong dự phòng vi di căn trên từng bệnh nhân vì không có tiêu chuẩn đánh giá, trừ khi bệnh tái phát.

– Hóa trị liệu: Hóa trị cải thiện được tỷ lệ tái phát, di căn và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UNG THƯ vú. Tác dụng này được chứng minh rõ ràng hơn ở nhóm có nguy cơ cao tái phát, di căn.

– Tamoxifen: Qua nghiên cứu, tamoxifen đã được chứng minh có tác dụng làm tảng tỷ lệ sống không tái phát và tỷ lệ sống toàn bộ ở hầu hết các bệnh nhân có thụ thể hormon estrogen dương tính. Gần đây một nghiên cứu hợp tác giữa Bệnh viện K và Trường đại học tổng hợp Wisconsin – Hoa Kỳ về đánh giá hiệu quả điều trị bổ trợ bằng tamoxifen kết hợp với cắt buồng trứng hai bên cho bệnh nhân UNG THƯ vú tiền mãn kinh giai đoạn II, III, bước đầu cho kết quả tương đối khả quan. Mặc dù vai trò của tamoxifen trong giảm tỷ lệ chết do UNG THƯ vú là ngang nhau giữa hai nhóm nguy cơ thấp và cao, nhưng nhìn tổng thể tamoxifen có hữu dụng hơn ở nhóm có nguy cơ cao tái phát và di căn.

– Hóa trị phối hợp với tamoxifen: Phối hợp hóa trị với tamoxifen tốt hơn so với hóa trị đơn thuần ở bệnh nhân UNG THƯ vú có thụ thể estrogen dương tính. Tác dụng cộng hưởng của phối hợp 2 phương pháp này (Relative benefits) phụ thuộc vào tình trạng bệnh, thời gian tái phát và có thể một số yếu tố khác như tình trạng gen Her-2 (C-erb B-2).

3.3.4. Điều trị toàn thân ung thư vú giai đoan muộn

Trong trường hợp UNG THƯ vú di căn xương và não, xạ trị đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh và các triệu chứng của bệnh, trong kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân này nên có sự tham gia của các bác sĩ xạ trị. Bên cạnh xạ trị, hóa trị liệu và hormon trị liệu cũng là chỉ định thưòng xuyên cho bệnh nhân ở giai đoan này.

а. Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết được chỉ định cho các trường hợp có xét nghiệm dương tính với estrogen hoặc progesteron ở tổ chức u. Điều trị nội tiết ít được chỉ định khi bệnh nhân có thụ thể hormon âm tính hoặc có tiển sử không đáp ứng với phương pháp điều trị này. Điều trị nội tiết cũng không phải là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân di căn não, phổi đa ổ và di căn tới các cơ quan khác có tính chất sống còn của cơ thể như di căn gan lan tỏa do thời gian đáp ứng quá lâu so với thời gian sống còn của người bệnh.

Đối với phụ nữ tiền mãn kinh, cắt buồng trứng hai bên cũng là một sự lựa chọn, trong trường hợp bệnh nhân từ chối có thể chọn phương pháp điều trị nội tiết bằng thuốc. Các dẫn chất của LHRH và leuprolid có tác dụng tương đương với cắt buồng trứng, có thể phối hợp phương thức điều trị này với tamoxifen.

Đối với phụ nữ hậu mãn kinh, tamoxifen luôn là sự lựa chọn đầu tiên. Nếu điều trị bằng tamoxifen thất bại có thể chuyển sang điều trị nội tiết bậc 2 gồm có các tác nhân chặn men aromatase (anastrozol hoặc letrozol) hoặc progestin (megestrol). Một số thuốc chặn tuyến thượng thận như aminoglUng thưethimid mặc dù có tác dụng nhưng ít được dùng do có nhiều tác dụng phụ không mong muốn.

Một số công thức điều trị nội tiết thường dùng như sau:

– Tamoxifen 10mg, viên uống 2 lần/ngày hoặc 20mg hàng ngày, có thể thay thế bằng toremifen, 60mg uống hàng ngày.

– Anastrozol, 1mg, uống hàng ngày, có thể thay thế bằng letrozol, 2,5mg uống hàng ngày.

– Megestrol acetat (Arimidex), 40mg, uống hàng ngày.

– Fluoxymesteron, 10mg, uống

b. Phối hợp thuốc trong hóa trị liệu

Dùng đa hóa trị liệu là sự lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp UNG THƯ vú giai đoạn muộn có thụ thể hormon âm tính và UNG THƯ đã lan tràn tới nhiều cơ quan. Sự phối hợp này cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn và đáp ứng nhanh hơn so với điều trị nội tiết đơn thuần. Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân trên 65 tuổi có thể cân nhắc điều trị nội tiết trước, hóa trị liệu được cân nhắc khi điều trị hormon ban đầu không có hiệu quả.

– Lựa chọn phác đồ ban đầu

Một số phác đồ đã được chứng minh là có hiệu quả thường được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân giai đoạn này bao gồm phác đồ CAF, AC, CMF (P), cùng với việc phát hiện ra hiệu quả của paclitaxel, thuốc này cũng được lựa chọn trong điều trị ban đầu và thường được phối hợp với doxorubicin (xem phần phác đồ điều trị). Doxorubicin thường biểu hiện tác dụng phụ lên tim mạch ngay từ đợt điều trị đầu tiên, do vậy nếu đã có dùng phác đồ có doxorubicin trước mà không có tác dụng phụ có thể tiếp tục dùng phác đồ có doxorubicin cho bệnh nhân UNG THƯ vú giai đoạn này.

Nếu không dùng được phác đồ có doxorubicin, có thể thay thế bằng nhác đồ CMF hoặc paclitaxel.

– Lựa chọn phác đồ điều trị bậc hai

Sự lựa chọn này phụ thuộc vào bệnh nhân đã được điều trị bằng phác đồ trước đó. Nếu bệnh nhân tái phát trong khi điều trị phác đồ CMF, CMFP hoặc trong vòng 6 tháng sau khi điều trị các phác đồ này, nên dùng phác đồ có doxorubicin hoặc một trong các phác đồ dưới đây.

+ Paclitaxel, 150-175mg/m2, 3 giờ, nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần

+ Docetaxel, 60-100mg/m2, TM 1 giờ, nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần.

+ Vinorelbin, 30mg/m2, TM 6-10 phút, hàng tuần.

Một số tác nhân khác có tác dụng bao gồm mitomycin, gemcitabin, mitoxantron. Một số thuốc đang được nghiên cứu đưa vào sử dụng như dibromodulcitol, epirubicin và vindesin. Nếu bệnh nhân chưa được dùng fluorouracil trong các phác đồ trước đó, dùng phối hợp thuốc này với leucovorin có thể có tác dụng.

c. Mức độ đáp ứng với điều trị hệ thống

– Điều trị nội tiết: Các trường hợp thụ thể hormon âm tính chỉ có dưới 10% đáp ứng với điều trị nội tiết. Ngược lại có tới 60% bệnh nhân có thụ thể hormon dương tính đáp ứng với phương pháp điều trị này. Thời gian đáp ứng với điều trị nội tiết thường lâu hơn so với hóa trị khoảng thời gian này kéo dài từ 12-24 tháng.

– Hóa trị: Tính chung cho các trường hợp cả thụ thể hormon dương tính và âm tính, tỷ lệ đáp ứng với hóa trị liệu từ 60-80%, thời gian đáp ứng với điều trị trung bình dưới 1 năm.

3.3.5. Hóa trị liều cao

Việc ứng dụng hóa trị liều cao kết hợp với tuyến tế bào nguồn ngoại vi hoặc tuyến tủy xương trong UNG THƯ vú hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đối với hóa trị liều cao ở bệnh nhân UNG THƯ vú di căn khoảng 50%, phác đồ chuẩn với liều bình thưòng cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 5-20%. Tuy nhiên, hầu hết số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị đều không kéo dài được lâu bền, có khoảng 20% sống thêm không tái phát sau 6-7 năm. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm từ 40-50% cao hơn so với 20% so với nhóm dùng liều chuẩn trên cùng đối tượng bệnh nhân với các yếu tố tiên lượng như nhau và ở giai đoạn muộn.

Một bằng chứng rõ ràng rằng chỉ có những bệnh nhân nhạy cảm với hóa chất thì hóa trị liều cao mới có giá trị. Do vậy, cần thiết phải chứng minh được bệnh nhân đáp ứng với liều chuẩn (ví dụ 4 đợt phác đồ AC) sau đó mới cân nhắc đưa vào nhóm hóa trị liều cao. Một công trình nghiên cứu ứng dụng hóa trị liều cao trong điều trị bổ trợ UNG THƯ vú cung đang được tiến hành và hứa hẹn kết quả khả quan.

3.3.6. Các phác đồ hóa trị và nội tiết dùng trong điều trị ung thư

3.3.6.1. Phác đồ hóa trị liệu

a. Các phác đồ hoá chất bổ trợ

CÁC PHÁC ĐỒ KHÔNG CHỨA TRASTUZUMAB (HER 2 ÂM TÍNH)

Các phác đồ hoá chất bổ trợ ưa dùng

* Phác đồ TAC

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1 sau đó

Docetaxel 75mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 500mg/m2 TM ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần x 6 đợt.

(Tất cả các chu kỳ đều dùng Filgrastim hỗ trợ)

– Phác đồ tăng cường liều AC – Paclitaxel mỗi 2 tuần

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 175mg/m2 TM (trong 3 giờ) ngày 1

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ

(Tất cả các chu kỳ đều dùng Filgrastim hỗ trợ)

– Phác đồ AC – Paclitaxel tuần

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 80mg/m2 TM (trong 1 giờ)

Chu kỳ hàng tuần x 12 tuần

– Phác đồ TC

Docetaxel 75mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần x 4 đợt

– Phác đồ AC

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ

Các phát đồ hóa chất bổ trợ khác

– Phác đồ FAC

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8 hoặc ngày 1 và 4

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1, (hoặc truyền liên tục 72 giờ)

Cyclophosphamid 500mg/m2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày x 6 chu kỳ

– Phác đồ CAF

Cyclophosphamid 00mg/m2 TM ngày 1

Doxorubicin 30mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8

Chu kỳ 28 ngày x 6 chu kỳ

– Phác đồ CEF

Cyclophosphamid 75mg/m2 Uống ngày 1- 14

Epirubicin 60mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8

Dùng Cotrimoxazol hỗ trợ Chu kỳ 28 ngày x 6 chu kỳ

– Phác đồ CMF

Cyclophosphamid 100mg/m2 uống ngày 1-14

Methotrexat 40mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1 và 8

Chu kỳ 28 ngày x 6 chu kỳ

– Phác đồ AC- Docetaxel

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Docetaxel 100mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

– Phác đồ EC

Epirubicin 100mg/m2 TM ngày 1 và 8

Cyclophosphamid 830mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ

– Phác đồ tăng cường liều A- T- C

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 175mg/m2 TM (trong 3 giờ) ngày 1

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ

(Tất cả các chu kỳ đều dùng Filgrastim hỗ trợ)

-Phác đồ FEC-T

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1

Epirubicin 100mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 500mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ, tiếp sau đó là

Docetaxel 100mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ

– Phác đồ FEC- Paclitaxel tuần

5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1

Epirubicin 90mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Nghỉ 3 tuần không điều trị gì, sau đó

Paclitaxel 100mg/m2 TM (trong 3 giờ)

Chu kỳ mỗi tuần x 8 tuần.

CÁC PHÁC ĐỒ CHỨA TRASTUZUMAB (HER 2 DƯƠNG TÍNH)

Các phác đồ hoá chất bổ trợ ưa dùng

– AC – T + Trastuzumah (Doxorubicin / Cyclophosphamid tiếp sau là Paclitaxd phối hợp với Trastuzumab, nhiều cách điều trị)

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 80mg/m2 TM (trong 1 giờ)

Chu kỳ hàng tuần x 12 tuần, cùng với

Trastuzumab 4mg/kg TM với chu kỳ đầu tiên dùng Paclitaxel

Tiếp sau đó:

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần x liên tục trong 01 năm.

Hoặc, sau khi đã kết thúc 12 tuần Paclitaxel, Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 03 tuần x liên tục trong 01 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

– Phác đồ tăng cường liều AC- Paclitaxel

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 175mg/m2 TM (trong 3 giờ) ngày 1

Chu kỳ 14 ngày x 4 chu kỳ, cùng với Trastuzumab

(Tất cả các chu kỳ đều dùng Filgrastim hỗ trợ)

Trastuzumab 4mg/kg TM với chu kỳ đầu tiên dùng Paclitaxel

Tiếp sau đó là

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần x liên tục trong 01 năm.

Hoặc, sau khi đã kết thúc 12 tuần Paclitaxel, Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 03 tuần x liên tục trong 01 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

– AC – T + Trastuzumab (Doxorubicin / Cyclophosphamid tiếp sau là Paclitaxel phối hợp với Trastuzumab)

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Paclitaxel 175mg/m2 TM (trong 3 giờ)

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, cùng với

Trastuzumab 4mg/kg TM với chu kỳ đầu tiên dùng Paclitaxel

Tiếp sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần x liên tục trong 01 năm.

Hoặc, sau khi đã kết thúc 12 tuần Paclitaxei, Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 03 tuần x liên tục trong 01 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

– TCH (Docetaxel, Carboplatin, Trastuzumab)

Docetaxel 75mg/m2 TM ngày 1

Tiếp sau

Carboplatin AUC 6 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 6 chu kỳ, cùng với

Trastuzumab 4mg/kg TM Tuần 1, sau đó

Tra8tuzumab 2mg/ kg TM x 17 tuần, sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần x liên tục trong 1 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

Các phác đồ bổ trợ khác

– Docetaxel + Trastuzumab – FEC

Docetaxel 100mg/m2 TM 1 giờ ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ, cùng với

Trastuzumab 4mg/kg TM cùng với lần đầu tiên Docetaxel ngày 1, sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần x 09 tuần, sau đó

5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1

Epirubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày x 3 chu kỳ

Theo dõi chức năng tím khi bắt đầu, sau chu kỳ cuối FEC, 12 và 36 tháng sau hóa trị.

– Hoá chất điều trị sau đó là Trastuzumab

Hoá chất bổ trợ ít nhất là 4 chu kỳ sau đó là

Trastuzumab 8mg/kg TM lần đầu tiên, sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần x liên tục trong 1 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

– AC – Docetaxel + Trastuzumab

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, tiếp sau đó là

Docetaxel 100mg/m2 TM ngày 1,

Chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ, cùng với

Trastuzumab 4mg/kg TM tuần đầu tiên, sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần x 11 tuần, sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần x liên tục trong 1 năm

Theo dõi chức năng tim khi bắt đầu, sau 3, 6, 9 tháng.

b. Các Phác đồ hoá chất dùng trong ung thư vú tái phát và di căn xa

Các phác đồ phối hợp thuốc hay dùng

– Phác đồ CAF

Cyclophosphamid 100mg/m2 uống ngày 1-14

Doxorubicin 30mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8

Chu kỳ 28 ngày

– Phác đồ FAC

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8 hoặc ngày 1 và 4

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 500mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ FEC

Cyclophosphamid 400mg/m2 TM ngày 1 và 8

Epirubicin 50mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1 và 8

Chu kỳ 28 ngày

– Phác đồ AC

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ EC

Epirubicin 75mg/m2 TM ngày 1

Cyclophosphamid 600mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ AT

Doxorubicin 60mg/m2 TM ngày 1

Paclitaxel 125 – 200mg/m2 TM ngày 1

 Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ AT

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1

Docetaxeỉ 75mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ CMF

Cyclophosphamid 100mg/m2 uống ngày 1- 14

Methotrexat 40mg/m2 TM ngày 1 và 8

5-Fluorouracil 600mg/m2 TM ngày 1 và 8

Chu kỳ 28 ngày

– Phác đồ Docetaxel / Capecitabin

Docetaxel 75mg/m2 TM ngày 1

Capecitabin 950mg/m2 Uống x 2 lần/ngày x 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ GT

Paclitaxel 175mg/m2 TM ngày 1

Gemcitabin 1250mg/m2 TM ngày 1 và 8 (sau Paclitaxel)

Chu kỳ 21 ngày

Các phác đồ phối hợp thuốc khác

– Phác đồ NFL:

Mitoxantron (Novantron) 12mg/m2 TM ngày 1 5-

Fluorouracil 350mg/m2 TM ngày 1-3

Leucovorin 300mg/ ngày, TM ngày 1-3 (1 giờ trưóc 5-Fluorouradl)

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ CNF

Cyclophosphamỉd 500mg/m2 TM ngày 1

Mitroxantro 10mg/m2 TM ngày 1

5-Fluorouracil 500mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

– Phác đồ DVM

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1, 28

Vincristin lmg/m2 TM ngày 1, 28

Mitomycin C 10mg/m2 TM ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 8 tuần

– Phác đồ M-VAC

Methotrexat 30mg/m2 TM ngày 1, 15, 22

Vinblastịn 3mg/m2 TM ngày 2,15, 22

Doxorubicin 30mg/m2 TM ngày 2

Cisplatin 70mg/m2 TM ngày 2

Chu kỳ 28 ngày

– Phác đồ VAM

Vinblastin 6mg/m2 TM ngày 1, 28

Adriamycin 30mg/m2 TM ngày 1, 28

Mitomycin c 10mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 28 ngày

– Phác đồ VATH

Vinblastin 4,5mg/m2 TM ngày 1

Doxorubicin 45mg/m2 TM ngày 1

Thiotepa 12mg/m2 TM ngày 1

Fluoxymesteron (Halotestin) 10mg/m2, uống

Chu kỳ 21- 28 ngày

– Phác đồ VC:

Vinorelbin 30mg/m2 TM ngày 1, 8

Cisplatin 75mg/m2 TM ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày

– Phác đồ VDC

Vinorelbin (Navelbin) 25mg/m2 TM ngày 1, 8

Doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày

– Phác đồ VM

2 đợt đầu:

Mitomycin C 10mg/m2 TM ngày 1, 28

Vinblastin 5mg/m2 TM ngày 1, 14, 28, 42

Các đợt sau:

Mitomycin C 10mg/m2 TM ngày 1

Vinblastin 5mg/m2 TM ngày 1, 21

Nhắc lại mỗi đợt sau 42 – 56 ngày

Các phác đồ đơn chất hay dùng

– Anthracyclin

Doxorubicin 60 – 75mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc :

Doxorubicin 20mg/m2 TM hàng tuần

Chu kỳ 21 ngày

Epirubicin 60-90mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Pegylated liposomal encapsulated doxorubicin 50mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 28 ngày

– Taxan

Paclitaxel 175mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc:

Paclitaxel 80mg/m2 TM hàng tuần Docetaxel 601100mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc:

Docetaxel 40mg m2 TM hàng tuần x 6 tuần, nghỉ 2 tuần, sau đó nhắc lại

Albumin – bound paclitaxel 100mg/m2 hoặc 150mg/m2 TM ngày 1, 8, 15 chu kỳ 28 ngày

Albumin – bound paclitaxel 260mg/m2 TM

Chu kỳ 21 ngày

– Chống chuyển hoá

Capecitabin 1000 – 1250mg/m2 uống x 2 lần/ngày x 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày

Gemcitabin 800- 1200mg/m2 TM ngày 1, 8, 15

Chụ kỳ 28 ngày

– Ức chế vi ống

Vinorelbin 25mg/m2 TM hàng tuần

Các đơn chất khác

+ Cyclophosphamid

+ Mitoxantron

+ Cisplatin

+ Etoposid uống

+ Vinblastin

+ Fluorouracil Cl

+ Ixabepilon

Các đơn chất khác ưa thích phối hợp với Bevacizumab

Phác đồ Paclitaxel + Bevacizumab

Paclitaxel 90mg/m2 TM 1 giờ ngày 1, 8 15

Bevacizumab 10mg/kg TM ngày 1 và 15

Chu kỳ 28 ngày

Các phác đồ phối hợp với Trastuzumab, trong trường hợp Her 2/nếu dương tính

– Phác đồ PCH

Carboplatin AUC 6 TM ngày 1

Paclitaxel 175mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Trastuzumab 4mg/kg TM tuần đầu tiên, sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần

Hoặc

Trastuzumab 8mg/kg TM ngày 1, sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần.

– Phác đồ TCH hàng tuần

Paclitaxel 80mg/m2 TM ngày 1, 8, 15

Carboplatin AU 2 TM ngày 1, 8, 15

Chu kỳ 28 ngày, phối hợp với

Trastuzumab 4mg/kg TM tuần đầu tiên, sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần

Hoặc

Trastuzumab 8mg/kg TM ngày 1 sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần.

Đơn chất khác + Trastuzumab

Paclitaxel 175mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Paclitaxel 80 – 90mg/m2 TM hàng tuần

Docetaxel 80 – 100mg/m2 TM ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Hoặc

Docetaxel 35mg/m2 TM hàng tuần

Vinorelbin 25mg/m2 TM hàng tuần

Capecitabin 1000 – 1250mg/m2 uống x 2 lần/ngày x 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày, phối hợp với

Trastuzumab 4mg/kg TM tuần đầu tiên, sau đó

Trastuzumab 2mg/kg TM hàng tuần

Hoặc

Trastuzumab 8mg/kg TM ngày 1, sau đó

Trastuzumab 6mg/kg TM mỗi 3 tuần.

3.3.6.2. Phác đồ điều trị nội tiết

Các tác nhân kháng estrogen

– Tamoxifen 20mg/ngày x 5 năm

Điều trị bổ trợ cho bệnh nhân UNG THƯ vú có thụ thể hormon dương tính ở giai đoạn mổ được, không tính đến tuổi và tình trạng hạch nách.

Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân UNG THƯ vú hậu mãn kinh giai đoạn muộn có thụ thể estrogen dương tính.

– Toremifen 60mg/ngày

– Droloxifen 20mg/ngày

– Raloxifen 60mg/ngày x 2 năm

Các tác nhân chặn men aromatase

Là sự lựa chọn điều trị nội tiết bậc 2, đặc biệt sau khi dùng kháng estrogen không có hiệu quả, gồm có các thuốc sau:

– AminoglUng thưethimid 250mg, uống, có thể phối hợp với hydrocortison

– Anastrozol 1mg/ngày, uống

– Fadrazol 1mg, uống

– Letrozol 2,5mg/ngày, uống

– Vorozol 2,5mg/ngày, uống

Các progestin

– Megestrol acetat 160mg/ngày, uống

– Medroxy progesteron acetat 400-1200mg/ngày, uống

4. TIÊN LƯỢNG

4.1. Tình trạng hạch vùng

Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong UNG THƯ vú là tình trạng hạch nách. Gần 75% số bệnh nhân UNG THƯ vú cố di căn hạch nách xuất hiện tái phát trong vòng 10 năm so với 25% ở các trường hợp hạch nách âm tính. Số lượng hạch nách bị di căn cũng liên quan chặt chẽ với thời gian sống của người bệnh.

4.2. Kích thước u nguyên phát

Tương tự vậy, kích thước u nguyên phát cũng có liên quan một cách độc lập với thời gian sống của bệnh nhân và tình trạng di căn hạch vùng. Thời gian sống sau 5 năm đối với các trường hợp hạch nách âm tính giảm từ 98% ở những bệnh nhân có kích thước u dưới 1cm xuống còn 95% đối với u có kích thước từ 1 đến l,9cm và 82% đối với u có kích thước lớn hơn 5cm.

4.3. Thể giải phẫu bệnh lý

Tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân có thể giải phẫu bệnh lý là thể ống hoặc thể thùy xâm lấn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân giải phẫu bệnh lý ở thể nhầy hoặc tủy. Tỷ lệ mắc UNG THƯ vú đa ổ, UNG THƯ vú 2 bên, UNG THƯ thứ phát cũng cao hơn ở nhóm thể thùy xâm lấn so với các thể khác.

4.4. Tình trạng thụ thể hormon

Ung thư vú có thụ thể hormon dương tính thường đáp ứng tốt với điều trị bằng nội tiết, tiên lượng tốt hơn, thời gian sống lâu hơn và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với nhóm có thụ thể hormon âm tính.

4.5. Độ bôi thể DNA và Pha S

Ở các nước tiên tiến độ bội thể DNA, pha S (pha tổng hợp acid nucleic) và tỷ lệ tăng sinh của tế bào là phương tiện để tiên lượng cho những bệnh nhân UNG THƯ vú chưa có di căn hạch nách.

Trong một nghiên cứu trên 155 bệnh nhân UNG THƯ vú tại Hoa Kỳ, người ta thấy tỷ lệ sống sau 10 năm là 93% ở nhóm bệnh nhân có DNA bội thể (DNA bình thường) so với 65% ở nhóm bệnh nhân có DNA lưỡng bội lẻ (DNA bất thường).

4.6. Một số yếu tố tiên lượng đang được nghiên cứu

Một số yếu tố sinh học như C-erb B2, EGF, các oncogen, các gen chặn UNG THƯ cũng được biết là có giá trị về mặt tiên lượng, đặc biệt trong dự báo khả năng tái phát, di căn.

Ví dụ hàm lượng Cathepsin D cao thì thời gian tái phát, di căn và sống thêm của bệnh nhân sẽ ngắn hơn so với nhóm bệnh nhân có hàm lượng Cathepsin D bình thường, sự khuếch đại gen C-erb B2 đồng nghĩa với tiên lượng xấu ở bệnh nhân có di căn hạch và sự đột biến gen chặn UNG THƯ P53, nm23 sẽ làm tăng nguy cơ di căn xa.

Tác giả bài viết: Dược Sĩ Đỗ Thế Nghĩa, Đại Học Dược Hà Nội, CEO: Mua Thuốc 24h

Tham khảo thêm:

Điều trị ung thư phổi đột biến gen egfr như thế nào?

Điều trị U lymphô ác tính bệnh Hodgkin và U lymphô ác tính không Hodgkin

 

 

Related posts

Ung thư chưa rõ nguyên phát là gì? Chuẩn đoán bệnh bằng những phương pháp nào?

Lê Đông Nghi

Các phương pháp giảm thiểu bệnh mất ngủ hiệu quả cho người lớn

Lê Đông Nghi

Bí quyết làm thế nào để Cao lên nhanh chóng , nhanh đến khó tin

Lê Đông Nghi

Leave a Comment