U LÁ NUÔI THỜI KỲ THAI NGHÉN LÀ GÌ? CHUẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

U LÁ NUÔI THỜI KỲ THAI NGHÉN

   1. ĐẠI CƯƠNG VỀ U NGUYÊN BÀO NUÔI

            U lá nuôi thời kỳ thai nghén là một nhóm các rối loạn tân sản xuất phát từ mô lá nuôi nhau thai sau một quá trình thụ thai bất thường, gồm 4 loạt chính: chửa trứng thời kỳ thai nghén (bao gồm chửa trứng một phần và toàn phần), chửa trứng xâm lấn, UNG THƯ nhau thai và các khối u xuất phát từ nhau thai…

            Chửa trứng là bệnh thường gặp nhất trong các u lá nuôi thời kỳ thai nghén, về cơ bản, đây là tình trạng lành tính với khả năng thay đổi chuyển dạng ác tính. Hầu hết chửa trứng được điều trị khỏi bằng nạo hút. Tuy vậy, có khoảng 10-20% sẽ chuyển dạng ác tính. Trong số các trường hợp chuyển dạng này, khoảng 2/3 sẽ trở thành bệnh lá nuôi thai nghén không di căn và 1/3 còn lại là bệnh di căn (UNG THƯ nhau thai hay choriocarcinoma). Tuy vậy, chỉ có 50% u lá nuôi thời kỳ thai nghén ác tính xảy ra sau chửa trứng, 25% sau khi có thai thường và 25% còn lại là sau chửa ngoài tử cung và nạo phá thai.

            Theo ghi nhận UNG THƯ Hà Nội 2004, tỷ lệ mắc UNG THƯ nhau thai ở phụ nữ là 3,1/100.000 dân. Tỷ lệ mắc u lá nuôi thời kỳ thai nghén khoảng 1/120 phụ nữ mang thai ở châu Á và khu vực nam Mỹ, trong khi đó tỷ lệ này là 1/1200 ở Hoa Kỳ. Tính trung bình, chửa trứng chiếm tỷ lệ 1/500 phụ nữ có thai. Chửa trứng xâm lấn chiếm khoảng 20% trong số các trường hợp chửa trứng, u lá nuôi có thể xuất hiện sau sinh, sau xảy thai hoặc trong thời kỳ thai nghén. Phụ nữ từ 20-40 tuổi có nguy cơ mắc cao gầp 5 lần so với các lứa tuổi khác. Bệnh nhân có tiền sử chửa trứng thời kỳ thai ghén, điều kiện kinh tế khó khăn, nhóm máu A, trong chế độ ăn thiếu vitamin A đều có nguy cơ cao mắc u lá nuôi hơn phụ nữ bình thường.

            Hoá chất là phương pháp điều trị hiệu quả đối với tất cả các trường hợp UNG THƯ nhau thai, u lá nuôi thời kỳ thai nghén là bệnh có thể chữa khỏi được đặc biệt khi được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.

Tham khảo thuốc điều trị ung thư

Thuốc Lenalid điều trị ung thư máu

Thuốc Erlocip điều trị ung thư phổi

2.         CHẨN ĐOÁN

2.1.      Chẩn đoán lâm sàng

            97% chửa trứng thời kỳ thai nghén xuất hiện ở 3 tháng đầu. Sản phụ có thể thấy ra máu, dịch âm đạo thậm chí ra những khối như chùm nho. Hay nôn và buồn nôn, thậm chí có biểu hiện của nhiễm độc thai nghén (phù, tăng huyết áp, protein niệu). Thiếu máu có thể gặp ở trường hợp chảy máu kéo dài. Các trường hợp chửa trứng xâm nhập có thể gây tổn thương qua lớp cơ tử cung gây chảy máu vào trong ổ bụng. Khi ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể có các triệu chứng của bệnh di căn: khó thở, đau tức hạ sườn phải, các triệu chứng tăng áp lực nội sọ… Ung thư nhau thai có tỷ lệ di căn cao (96%), trong đó chủ yếu tới phổi (80%) âm đạo (30%), hệ thống thần kinh trung ương (10%), dạ dày-ruột, gan và thận.

            Các dấu hiệu cường giáp như run tay, đổ mồ hôi, nhịp nhanh cũng có thể gặp.

            Khi thăm khám, tử cung to hơn 80 với tuổi thai, không nghe thấy tiếng tim thai. Có thể thấy nhân di căn đỏ thẫm ở âm đạo, sờ thấy u buồng trứng hai bên.

2.2.      Chẩn đoán cận lâm sàng

            Siêu âm: siêu âm là phương pháp tin cậy và có độ nhạy cao để chẩn đoán thai trứng. Trên siêu âm không tìm thấy phần thân của thai nhí, có thể thấy hình ảnh “bão tuyết” kinh điển. Một số trường hợp thấy nang hoàng thể hai bên.

            Chụp X-quang phổi: khoảng 70-80% bệnh nhân UNG THƯ nhau thai di căn có tổn thương phổi. Có thể thấy các tổn thương phổi dạng nốt, thả bóng hoặc thể kê.

            Chụp CT hoặc MRI sọ não: có tới 97-100% bệnh nhân có tổn thương hệ thần kinh trung ương do choriocarcinoma có tổn thương phổi kèm theo nên việc chụp sọ não không nên coi là thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng thần kinh-tâm thần và X-quang phổi bình thường.

            Xét nghiệm β-HCG: sau nạo hút thai trứng nồng độ β-HCG trở về bình thường sau 8-10 tuần. Nếu nồng độ chất này hằng định hoặc tăng lên chứng tỏ bệnh còn tồn tại tại chỗ hoặc di căn (gặp trong 15% trường hợp chửa trứng toàn phần và 1% trường hợp chửa trứng bán phần). Các khối u xuất phát từ vị trí nhau thai có nồng độ β-HCG thấp, tuy nhiên cần xác định nồng độ lactogen để chẩn đoán xác định các khối u này.

            Xét nghiệm thai bằng nước tiểu không đủ để phát hiện u lá nuôi thời kỳ thai nghén mặc dù thỉnh thoảng được dùng để khẳng định xét nghiệm máu dương tính.

            Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy thiếu máu thiếu sắt. Xét nghiệm hormon tuyến giáp T3, T4 khi có các biểu hiện cường giáp trạng. Các xét nghiệm cần thiết khác bao gồm: chức năng gan thận, nhóm máu.

2.3.      Chẩn đoán giai đoạn

            Chẩn đoán giai đoạn cần thiết dựa vào khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, định lượng HCG và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Bảng 1. Hệ thống phân loại theo Liên đoàn sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)

Giai đoạn

Tiêu chuẩn

I

Tổn thương khu trú ở tử cung

II

Tổn thương lan ra ngoài tử cung nhưng khu trú ở âm đạo, buồng trứng, vòi trứng và dây chằng rộng

III

Di căn phổi có thể kèm theo hoặc không tổn thương ở đường sinh dục

IV

Di căn xa ở các vị trí khác ngoài phổi

 

Bảng 2. Hệ thống đánh giá điểm u lá nuôi thời kỳ thai nghén (FIGO 2000)

 

Điểm

Tiêu chuẩn

0

1

2

4

Tuổi

< 40

 ≥ 40

 

 

Tiền sử có thai trước đó

Chửa trứng

Xảy, nạo

Đẻ thường

 

Khoảng thời gian từ khi có thai tới lúc được hóa trị (tháng)

<4

4 -6

7 – 12

> 12

Hàm lượng HCG

< 1000

1.000 – 10.000

10.000-100.000

> 100.000

Kích thước u lớn nhất (cm)

< 3

3 – 4

≥ 5

 

Vị trí di căn

 

Lách, thận

Đường tiêu hóa

Não, gan

Số vị trí di căn

 

1 – 4

5 – 8

> 8

Hóa trị liệu dùng trước đó

 

 

1 thuốc

> 1 thuốc

Điểm tổng cộng

Nguy cơ thấp ≤ 6 điểm

Nguy cơ cao ≥ 7 điểm

 

3. ĐIU TRỊ U NGUYÊN BÀO NUÔI NHƯ THẾ NÀO?

3.1.      Điều trị chửa trứng

            Những bệnh nhân đã hoàn tất việc sinh đẻ có thể lựa chọn phẫu thuật cắt tử cung cùng với khối chửa. Những bệnh nhân trẻ, muốn gíữ khả năng sinh đẻ có thể được điều trị bằng phương pháp nạo hút. Người ta thường sử dụng oxytocin trước khi tiến hành nạo để giảm lượng máu mất khi tiến hành thủ thuật. Khoảng 80% bệnh nhân không cần điều trị gì thêm, xét nghiệm β-HCG hàng tuần sẽ giảm dần, trở vể bình thường sau 8 tuần. Khoảng 20% bệnh nhân cần 14-16 tuần để β-HCG về bình thường. Khi β-HCG đã về bình thường, bệnh nhân cần làm tiếp xét nghiệm này 1 tháng 1 lần trong 12 tháng đầu, sau đó 4 tháng 1 lần trong năm tiếp theo và mỗi năm 1 lần trong 2 năm nữa. Khoảng 80% bệnh nhân không cần điếu trị thêm, 20% còn lại sẽ chuyển thành ác tính và được điều trị theo chửa trứng xâm lấn và UNG THƯ nhau thai.

            Khi β-HCG tăng lên hoặc vẫn ở chỉ số cao chứng tỏ bệnh còn tồn tại dai dẳng hoặc xuất hiện thêm di căn xa, điều trị bằng hoá chất được chỉ định. Nhóm bệnh nhân này thuộc nhóm có nguy cơ thấp, do vậy chỉ cần điều trị bằng đơn hoá chất methotrexat hoặc actinomycin D đến khi nồng độ β-HCG âm tính sau 2 đợt điều trị. Đánh giá đáp ứng hoàn toàn khi xét nghiệm β-HCG âm tính 3 lần liên tiếp.

3.2.      Điều trị u lá nuôi thời kỳ thai nghén ác tính

3.2.1. Bệnh chưa di căn

            Đối với bệnh nhân không còn nhu cầu sinh đẻ, cắt tử cung toàn bộ là lựa chọn hàng đầu. Điều trị đơn hoá chất dự phòng có thể được cân nhắc nhưng không thường quy. Lý do hóa trị là để giảm khả năng lan tràn tế bào u trong lúc mổ và thời kỳ hậu phẫu cũng như loại bỏ vi di căn. Tuy nhiên, lợi ích của công việc này vẫn còn đang tranh cãi bởi các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng trái ngược.

            Với bệnh nhân mong muốn có con, hóa trị được sử dụng như với các trường hợp bệnh di căn nguy cơ thấp. Phác đồ thường dùng là methotrexate kết hợp folinic acid. Nếu nồng độ β-HCG vẫn cao hoặc tăng lên, bệnh nhân trên 40 tuổi, cắt tử cung toàn bộ. Nếu bệnh nhân vẫn có nhu cầu sinh con và thuộc nguy cơ thấp, cần nhắc hóa trị phác đồ khác.

3.2.2. Bệnh di căn

* Hóa trị

a. Ung thư nhau thai nguy cơ thấp

            Bệnh di căn nguy cơ thấp có nhiều khả năng chữa khỏi bằng hoá chất. Phương pháp điều trị cho u lá nuôi thời kỳ thai nghén giại đoạn này là cắt tử cung kết hợp với hóa trị liệu methotrexat phối hợp acid folinic. Phác đồ cho bệnh thoái lui ở 90% trường hợp với độc tính thấp. Các phác đồ khác gồm methotrexat hoặc actinomycin D đơn thuần. Trong trường hợp bệnh nhân mong muốn tiếp tục sinh con, có thể điều trị bằng hóa trị đơn thuần, u lá nuôi xuất phát từ nhau thai có tỷ lệ cao kháng với hóa trị nên được điều trị bằng cắt tử cung đơn thuần. Điều trị hoá chất đến khi xét nghiệm β-HCG âm tính 2 đến 3 lần liên tiếp. Khi kháng với đơn hóa trị liệu, áp dụng phác đồ đa hóa trị liệu có thể chữa khỏi gần 40% bệnh nhân trong nhóm này.

b. Ung thư nhau thai nguy cơ cao

            Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao ít có khả năng điều trị khỏi bằng đơn hoá chất và cũng mang nguy cơ thất bại điều trị cao. Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng phác đồ phối hợp hoá chất. Phác đồ được sử dụng rộng rãi nhất là MAC (methotrexat, dactinomycin và cyclophosphamid hoặc chlorambucil), EMA-CO (xem phần phác đồ).

            Phác đồ MAC cho tỷ lệ đáp ứng 63-80%. Đây là phác đồ sử dụng có hiệu quả cao khi dùng ban đầu hơn là sử dụng bước 2 sau thất bại với đơn hoá chất. Etoposid được biết khá sớm là hoá chất có hiệu quả với u lá nuôi thời kỳ thai nghén nên đã dẫn đến sự phát triển phác đồ EMA-CO. Tới nay, nhiều báo cáo khẳng định EMA-CO cho hiệu quả cao với tỷ lệ sống thêm 83% ở bệnh nhân nguy cơ cao. Nói chung phác đồ được dung nạp tốt, không có độc tính đe dọa kính mạng. Phác đồ EP/EMA có thể được áp dụng ban đầu đối với bệnh nhân có di căn não, các khối u xuất phát từ vị trí nhau thai và những bệnh nhân không Iđáp ứng hoàn toàn sau điều trị bằng phác đồ EMA-CO. Một số phác đồ khác có thể áp dụng nếu kháng với phác đồ EMA-CO: EMA-POMB, PEBA, PVB… Một số nghiên cứu gần đây cho thấy paclitaxel, gemcitabin, thụốc ức chế topoisomerase hoặc truyền tế bào gốc kết hợp với hóa trị liều cao cho thấy kết quả khả quan trong điều trị các bệnh nhân tái phát hoặc kháng với phác đồ hoa trị liệu thông thường.

Tham khảo thêm

Các nhóm thuốc điều trị ung thư thuốc đích điều trị ung thư

UNG THƯ VÚ: triệu chứng, giai đoạn và các phương pháp điều trị hiện nay

            Đối với các khối u có thể tích lớn, đặc biệt ở các vị trí di căn phổi, não nguy cơ chảy máu trong khối u hoặc tổ chức quanh u sau vài giờ của đợt hóa trị đầu tiên có thể gây suy hô hấp và tử vong, do vậy ở những trường hợp này nhiều tác giả có chủ trương giảm liều ở những chu kỳ hoá chất đầu tiên.

* Xạ trị

            Xạ trị thường được sử dụng cho các bệnh nhân di căn não hoặc di căn gan với mục đích giảm biến chứng chảy máu. Một số trường hợp xạ trị được chỉ định để điều trị các ổ bệnh tồn tại dai dẳng sau hóa trị.

3.3.      Các phác đ hóa trị thường dùng

  • Phác đồ EMAICO (cho bệnh nhân nguy cơ cao):

            Etoposid (VP-16) 100mg/m2/ngày, TM, ngày 1, 2

            Methotrexat 100mg/m2, TM nhanh ngày 1, sau đó 200mg/m2, TM 24            giờ.

            Leucovorin 15mg, uống, 12 giờ/lần, ngày 2, 3 (bắt đầu 24 giờ sau dùng        methotrexat)

            Actinomycin D 0,5mg/ngày, TM, ngày 1, 2

            Cyclophosphamid 600mg/m2, TM, ngày 8

            Vincristin 1mg/m2, TM, ngày 8

            Methotrexat 12,5mg, tiêm nội tủy, ngày 8

  • Methotrexat tiên nội tủy được dùng ở các đợt xen kẽ
  • Chu kỳ mỗi đợt 14 ngày
  • Phác đồ Methotrexat (nguy cơ thấp):

            Methotrexat 1mg/kg/ngày, TB, ngày 1, 3, 5, 7

            Leucovorin 0,1mg/kg/ngày, TB hoặc uống, ngày 2, 4, 6, 8

  • Nhắc lại mỗi đợt sau 14 ngày cho tới khi HCG huyết thanh ≤ 5 UI/ml, sau bổ sung thêm 1 đợt.
  • Nếu HCG không giảm xuống 1 log vào ngày 14, tăng thêm 50% liều. Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau 2 tuần, nên bổ sung thêm Actinomycin D 12-          15 pg/kg/ngày, TM, ngày 1-5
  • Nhắc lại mỗi đợt sau 2 tuần.
  • Phác đồ methotrexat dùng hàng tuần (nguy cơ thấp):

            Methotrexat 40-60mg/m2, TB, ngày 1

            Nhắc lại mỗi đợt sau 7 ngày cho tới khi thử HCG huyết thanh bình    thường ở 3 lần liên tiếp cách nhau 1 tuần.

  • Phác đồ MACIII (nguy cơ cao):

            Methotrexat 1mg/kg/ngày, TB, ngày 1,3,6,7

            Leucovorin 0,1mg/kg/ngày, TB hoặc uống, ngày 2, 4, 6, 8

            Actinomycin D 12µg/kg/ngày, TM, ngày 1-5

            Cycophosphamiđ 3mg/kg/ngày, TM, ngày 1-5 

            Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.

  • Phác đồ Paclitaxel:

            Paclitaxel 250mg/m2, TM 24 giờ, ngày 1

            Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày

  • Phác đồ PVB:

            Cisplatin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 1-5

            Vinblastin 0,15mg/kg/ngày, TM, ngày X, 2

            Bleomycin 30µg, TM, ngày 2, 9, 16

            Nhắc lại mỗi đợt sau 21 ngày.

Tài liệu tham khảo

    1. Nguyễn Bá Đức, (2003): Hoá chất điều tri bệnh ung thư, NXB Y học
    2. Vincent T DeVita. Principles and practice of oncology, 7th edition, chapter 32, section 3
    3. Richard Pazdur, MD et al: Cancer management: a multidisciplinary approach, 7th edition
    4. Lurain JR. Advances in management of high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 2002; 47(6):451-459.
    5. Swisher E, Drescher C. Metastatic placental site trophoblastic tumor: Long-term remission in a patient treated with EMA/CO chemotherapy. Gynecol Oncol 1998;68(1):62~ 65.
    6. Surwit EA, Childers JM. High risk metastatic GTD. J Reprod Med 1991:39:45.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *